Pengajuan Keberatan

Nama Lengkap *

Nomor Identitas *

Nomor Tiket Asal

Jika Anda memiliki nomor tiket dari pengajuan informasi sebelumnya, silakan masukkan di sini.

Instansi/Organisasi *

Contoh: lembaga, perusahaan, universitas, dll. Gunakan '-' jika perorangan

Alamat *

Nomor Telepon *

Email *

Alasan Keberatan:*

Permohonan informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang diberikan

Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Kegagalan pemenuhan kewajiban memberikan informasi secara proaktif oleh Badan Publik

Deskripsi Keberatan *

File Pendukung (KTP/Bukti Pemohon) Format file: PDF (Maks. 2MB)

Catatan:

Link Terkait